医保政策与收费说明
1 就医收费说明
门诊缴费可通过微信公众号“就医服务—医疗缴费”（诊间支付，支持自费与南京市医保）、自助机、人工收费窗口办理；住院在出入院结算窗口办理。报告可在公众号“诊疗查询”中查看（检验报告仅可查看近半年，检查报告可随时查看）。
自 2025 年 6 月 30 日起，江苏全省公立医疗机构全面停止并有序清退门诊预交金，规范住院预交金收取。肿瘤治疗中乙类药品先行自付部分、医保目录外靶向/免疫药物、基因检测与部分高值耗材需个人负担，医院须事先告知并签字；费用明细中“个人自理/自付”栏为个人全额负担部分。
2 医保定点与报销比例
| 定点属性 | 江苏省、南京市医保定点医疗机构（三级甲等肿瘤专科医院），同时为异地就医联网直接结算定点机构 |
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| 职工医保门诊（南京市） | 2023 年 1 月 1 日起取消起付线，实行分段计算、累加支付，年度门诊统筹基金支付上限 1.5 万元。该院属三级非社区医疗机构：0–1000 元段在职 40%、退休（70 周岁以下）45%、退休（70 周岁及以上）50%；1000–5000 元段在职 60%、退休 70%/75%；5000–15000 元段在职 65%、退休 75%/80%。建国前老工人 15000 元以下部分报销 95%。（《南京市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法》，2022-12-27 印发，有效期至 2027-12-31） |
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| 职工医保住院（南京市） | 三级医院起付标准 1000 元，在职个人自付 10%（基金支付 90%）、退休个人自付 7%（基金支付 93%）。一个自然年度内第二次住院起付标准降低 50%，第三次及以上免除。统筹基金年度最高支付限额 60 万元；18 万–60 万元段住院支付比例统一 95%；60 万元以上由大病医疗救助基金继续支付，比例 95%、无上限。床位费医保支付标准 35 元/床日，超出部分自理 |
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| 居民医保住院（南京市） | 三级医院起付标准 1000 元，基金支付比例：老年居民/其他居民 65%、80 周岁以上 70%、学生儿童/大学生 80%。第二次住院起付标准按 50% 计算，第三次及以上免除；因门诊特殊病住院不设住院起付标准。基金累计年度最高支付限额 36 万元 |
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| 居民医保门诊（南京市） | 门诊统筹起付标准 200 元，社区/非社区基金支付比例按人群分档（学生儿童、其他居民 50%/30%，年度限额 300 元；老年居民 55%/35%，年度限额 330 元）。享受完门诊统筹后继续发生的门急诊费用，个人自付 2000 元以上部分社区机构基金支付 50%、非社区 30%，年度基金支付限额 2800 元。注：2025 年另有媒体口径为 200–900 元段社区 60%/其他 50%，与官方旧口径存在矛盾，以南京医保官方当日发布为准 |
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| 省本级 / 异地 | 江苏省本级（省直）医保参保人员按省直经办机构政策执行，待遇标准官方未统一披露；异地参保人员办理备案后，执行参保地目录、参保地待遇政策、就医地管理 |
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医保报销比例、起付线、封顶线随年度与参保地政策动态调整，实际以南京市及参保地医保局官方发布为准。
3 异地就医备案
| 备案渠道 | 南京市线下医保经办窗口；“南京市医疗保障局”官网、“南京医保”微信公众号、“我的南京”APP、“国家医保服务平台”APP/小程序、“江苏医保云”APP |
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| 备案类型与时效 | 长期异地居住人员：有效期与提交材料有效期一致，6 个月内不得取消备案，材料不全可承诺制先办、须在 30 日内补齐。异地转诊人员：须由南京市三级定点医疗机构主任或副主任医师诊断后给出转外就诊意见、医院相关部门审核登记，备案有效期 1 年。异地急诊抢救人员：视同已备案、无需办理。其他临时外出就医人员：可承诺制申请、无需证明，备案有效期 6 个月。（宁医发〔2025〕5 号，2025 年 1 月 1 日起执行） |
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| 未备案处理 | 备案后持医保电子凭证或社会保障卡在院直接结算；未备案原则上不享受直接结算，可先自费后回参保地申请零星报销（待遇按参保地政策，报销比例通常低于直接结算） |
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4 大病医保适配
| 大病保险（职工） | 自 2024 年 1 月 1 日起起付标准暂定为 1.5 万元，分段计算、累加支付、不设最高支付限额：1.5 万–4 万元段 60%、4 万–6 万元段 65%、6 万–8 万元段 70%、8 万–10 万元段 75%、10 万元以上 80%。困难人员起付标准降低 50%（7500 元）、各费用段报销比例提高 5 个百分点。大病医疗救助费每人每月 10 元 |
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| 大病保险（居民） | 自 2024 年 1 月 1 日起，个人自付金额 1.5 万元以上可享受：1.5 万–8 万元段 60%、8 万–10 万元段 65%、10 万元以上 70%，不设最高支付限额；困难人群起付线 7500 元。自 2025 年 7 月 1 日起，大病保险合规医疗费用封顶线统一为每自然年度 50 万元 |
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| 门诊慢特病 / 特殊病种 | 职工医保门特 13 类：恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭透析治疗、慢性肾功能衰竭非透析治疗、器官移植术后（含造血干细胞）抗排异治疗、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、血友病、颅内良性肿瘤、骨髓纤维化、运动神经元病、肺结核、严重精神障碍、艾滋病。居民医保门特 17 类：上述 13 类 + 苯丙酮尿症、儿童Ⅰ型糖尿病、儿童孤独症、儿童生长激素缺乏症。认定流程：在全市有门特登记资质的定点医疗机构领取《门诊特殊病认定表》→ 由副主任及以上医师按规定标准认定登记 → 携认定表 + 医保电子凭证/社保卡到医院医保办审核登记。该院为“恶性肿瘤”门特登记与治疗的主要定点机构之一 |
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| 医疗救助 | 符合医疗救助条件的参保人员，在享受大病保险待遇后按规定享受医疗救助待遇（具体救助标准官方未统一披露，以民政与医保部门口径为准） |
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5 报销流程（以住院为例）
| 本地参保 | 办理入院时出示医保电子凭证或社会保障卡完成医保登记；出院时系统自动完成基本医保 + 大病保险 + 医疗救助 + 普惠型商业补充保险“一站式”结算，只支付个人负担部分 |
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| 异地备案 | 入院前完成异地就医备案（长期居住/转诊/临时外出/急诊视同），出院时刷医保电子凭证或社保卡直接结算，执行参保地目录与待遇政策 |
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| 所需材料（零星报销） | 身份证/社保卡原件、出院小结、住院费用明细清单（医院盖章）、住院收费票据、门诊病历与检查检验报告、本人银行账户信息；代办需代办人身份证 |
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| 自费告知 | 使用医保目录外项目（部分靶向药、免疫治疗药、基因检测、PET-CT 等）、乙类项目先行自付部分、超限额特殊医用材料、丙类项目及特需服务，医院须事先告知并由患者/家属签字 |
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